认证: 薛爽 主任医师 中日医院 神经科
什么是血脂异常?“血脂”不仅指血中的甘油三酯,也包括胆固醇和其他脂类,胆固醇和甘油三酯必须与血液中的特殊蛋白质结合才能在血液中运输,这就是我们在化验单上看到的各种“脂蛋白”。血浆中的胆固醇或甘油三酯升
在门诊经常听到患者的开场白是这样的:“大夫,我头晕、脑供血不足,输液吃药了也不好,您给我仔细看看”。“我有脑梗,每年都犯头晕”。“大夫:我头晕是不是颈椎病闹的?”。接下来是医生的问诊和查体。对头晕的病人一般要了解头晕发生的诱因、发作的形式、时间特征、发作次数、伴随症状和既往病史。有些患者能清楚地回答医生的问题,也有的患者常常把话题转到去了哪家医院,照了多少片子,输了多少液。还有些听力、记忆力减退的患者,需要反复提问、才能核实清楚头晕的发生、发展过程。门诊医生每天接诊几十个病人,在有限的时间内详细了解病史有时并不容易。记得我曾接诊过一个主诉头晕的患者,病史多年,问诊后没能让我形成倾向性的诊断思路,直到神经系统查体快结束时,家属无意中说了一句:“发病那会儿我叫她不答应”。顺着这句话我随即追问“当时知道有人叫你吗?” 一步一步穷追不舍才弄清这是位多次发作短暂意识丧失的患者。她本人对这种发作习以为常,认为这就是头晕,因而有意无意地忽略掉主要症状,对她的初诊花了比平时多几倍的时间才算把病史问清。这些事情提示我们,除了对疾病知识的普及,医生和患者之间的沟通也是科普的内容之一,如果借助这个平台能促进相互之间的了解是十分有益的。我想首先告诉患者,当你因为头晕来就诊,特别是被头晕的疾病折磨了很久,应当怎样让医生了解你的疾病。CT、核磁共振、脑血流图等固然重要,然而在头晕的诊断过程中,最重要的却不是这些辅助检查,而是“诉说病史”,尤其是要客观、准确地诉说。医生只有详细了解了你的病史,才能对查体和辅助检查结果有科学的分析,最终有正确的诊断和治疗。其中多数头晕患者只要把病史说明白了,诊断就有了方向,有些甚至可以因此确定病因。然而,像前面提到的那位病人,如果没有时间或没能追问出这段病史,就很难找到病因。如何诉说头晕人们所说的头晕常常代表了广泛的概念,每个患者的生活习惯、成长及受教育程度的不同,使他们对头晕的理解千差万别。医生接诊主诉头晕的患者时,首先要甄别他们的头晕属于哪一种类型。由于头晕是每个人的主观感受,病人的描述是最重要的依据。此时需要诉说的是自己的感受,而不是别人的评论或者CT报告的结果。你感到的头晕如果是旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动幻觉我们称之为”眩晕”。如果是在行走、坐立起卧等运动中感到摇晃不稳的错觉我们叫做“头晕”。那种一天到晚昏昏沉沉、脑袋像一团浆糊样不清楚的感觉我们称为“头昏”。医生从你的描述中区分出你属于哪一类头晕。接下来要围绕着头晕是在什么情况下发病的,发作前有没有诱因,头晕的严重程度,是持续性头晕还是阵发性的,是否伴随着下述的症状:头痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、心悸、面部或肢体的麻木或无力,视物有双影、言语不清晰甚至意识丧失等。从第一次发作到现在多久了,一次发作持续多长时间,如何缓解的,仅此一次发作还是反复发作,已经做过哪些检查,服用的药物和效果,精神和睡眠如何。过去有哪些疾病等等。这些情况都应当告诉医生。如果担心看病时忘记,可以按照时间的顺序回忆并记录下来,看病时带着这些记录,就可以全面、准确地提供病史了。怎样看待辅助检查“我是脑供血不足(或脑梗塞、颈椎病)头晕”,这是头晕患者常说的。语意中他们已经给自己的头晕下了结论,是脑供血不足、脑梗塞或颈椎病导致了头晕,似乎只要治愈了这些疾病就能让头晕好转。这些结论一般来自做过的辅助检查。头晕的病人检查了脑血流图,有血流速度减慢就得出了脑供血不足的结论。检查CT或核磁发现了梗死病灶或缺血灶就得出了脑梗塞的结论,再照个颈椎片有骨质增生又认为是颈椎病头晕。这些结果是否为头晕的真正原因呢?事实上,脑血流图检查的内容是脑内大血管的血流速度,它并不能反映脑的血流量,也不能据此诊断脑供血不足。CT或核磁发现腔隙性梗死灶或缺血灶需要分析是否与头晕有关系,有些病灶是无症状的陈旧病灶。这些病灶与患者既往的高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素有关,与头晕可能并无因果关系。而颈椎病使椎动脉受压引起头晕的病人也是少见的。辅助检查的结果只有结合病史和查体才有意义。否则为什么有些病人治疗脑梗死后头晕却依然存在?头晕的原因并非如此简单。把头晕分分类人的平衡功能是由视觉、本体感觉和前庭系统三个部分组成,称为“平衡三联”。前庭感受器位于人的内耳,是负责平衡的主要器官。它感受人体位置及运动的变化,再把这些信息输送到大脑,同时还和人体的其他器官系统发生联系。当平衡三联本身病变或者与大脑及其他系统的联系发生病变时都可能出现头晕的症状。我们先按照头晕的各种表现情况分类。其实单凭表现并不准确,因为每个患者可能有交织在一起的各种复杂情况,它只提供给医生部分参考,还要结合查体的情况考虑可能的诊断或进一步检查的方向:眩晕:常常反应前庭系统的疾病或其它疾病影响到前庭系统。头晕:多由视觉和本体感觉病变引起。头昏:全身各系统的疾病都可以引起头昏。如:血压过高或过低、低血糖、贫血、心、肺、肝、肾功能不全等等,甚至感冒、发热也会头昏脑胀。头昏昏沉沉长期不缓解、伴有睡眠障碍和情绪低落多为精神、心理性的,常见的是焦虑和抑郁状态。脑是人体的中枢神经系统,是神经科医生最关注的部位,按照病变是否在脑部,可将头晕分为中枢性和周围性的。中枢性:它的特点是持续时间较长,常常不仅有眩晕,还有脑部疾病的其他表现,如视物成双、饮水呛、肢体麻木、无力以及小脑受损等。中枢性眩晕可由脑血管病、脑炎、听神经瘤、脱髓鞘疾病、占位性病变、变性疾病和癫痫等各种脑部疾病所致。周围性:由内耳的前庭外周病变引起的眩晕称为“周围性眩晕”。前庭周围性眩晕要比中枢性的更常见。例如:耳石症、美尼尔氏病、前庭神经炎、迷路炎等。精神心理性:在临床上也很常见,这样的患者往往做了很多辅助检查,没能发现与头晕相符合的异常结果,有些曾按“脑供血不足”输液治疗却收效不大。对这样的患者更需要耐心、细致地了解病史。实际上,能够引起头晕的疾病多达上百种,多数可以通过病史、查体和适当的辅助检查明确病因。但也有些用现有的检查手段不能明确病因,或者头晕只是某些疾病的早期表现,其他症状还未表现,在这个阶段是难以确诊的,这种“不明原因的头晕”,可以对症治疗和随访观察。原文发表在《中老年保健》杂志2012年第8期
回答这个问题前先要了解一个时髦的词汇“循证医学”,把它用容易理解的语言说出来就是“医学要用证据来说话”,证据就是我们能看到的事实。这个事实不是科学家的推理或假设,也不是在实验室里用小白鼠作出来的数据,而是真正在临床上经过许多人使用后的结果。那么输液或者服药预防脑卒中,哪个有证据呢?回答是:“输液预防脑卒中没有证据!”而长期服用小剂量阿司匹林预防卒中已经有了很多循证医学证据。我们来看看在国际上有影响力的一些临床试验。2005年发表的一个临床试验有将近四万名45岁以上的健康女性加入,她们分为两组,一组隔日服用阿司匹林100mg,另一组服用的是没有药物的安慰剂,经过10年以后发现,服用阿司匹林的一组脑梗死减少了 24%。这项研究是针对健康人预防脑卒中的,而已经患有血管病的患者服用阿司匹林或其他抗血小板药物预防效果怎样呢?对13万人用药后的结果总结后,发现可以减少25%的脑梗死。有了上面的证据我们可以回答这个问题了,预防脑卒中应该选择服药。但是为什么还有那么多人要求输液预防呢?输液预防脑卒中的说法实际上是一种误导,却又长期在民间流传着,一传十、十传百,历久不衰。人们总认为输液的时候,药物直接进入了血管,可以化解血栓,疏通堵塞的血管。实际上,这种效果只有在脑梗死发病后的几小时内用特殊的溶栓药物才能达到,而且使用这种特殊的溶栓药物需要严格掌握适应症,否则会增加出血的风险。而一般的输液是没有溶栓作用的。我们在头部CT或核磁共振上看到的病灶是已经坏死的脑组织,不是堵住血管的血栓或栓子,不会因为输液而化解掉。输液后,药物进入血液循环发挥作用后,很快就会被机体代谢掉不再起作用,而预防发病是长期的,就像我们每天刷牙才能维持牙齿的健康一样,如果每年只有两个星期或两个月刷牙,其他时间就不刷了,照样会患牙病。所以,输液是用来治疗当时出现的紧急情况,例如:由于脑缺血导致的眩晕、呕吐、肢体麻木、无力等,而不是用来作为长期预防脑梗塞的方法。
病人对医生诉说自己的疾病或痛苦时往往是自己认为最重要、最痛苦的感觉。一些对疾病诊断有用的线索却可能被患者忽略或遗漏。有的患者想到哪说到哪,想说多久说多久,顺着自己的思路诉说,不愿意被打断,一旦被打断就可能忘了一些本来要说的内容。而医生在门诊接诊时希望病人能简明扼要的诉说病史,和诊断无关的繁琐内容能少说就少说,而一些和鉴别诊断有关的线索病人没有提到的就需要一再追问。按理说医生不应打断病人,让病人尽情倾诉,从患者的诉说中捕捉有用的线索,但是门诊的时间是有限的,后面等待的众多病人的焦虑心情也随时可能爆发。所以我们常常听到患者带着不满的情绪说:“我话还没说完呢,医生就打断了我”。或者“给我看病的那个医生根本不听我说完话,几分钟就把我打发了”。而医生也时常会遇到类似这样的患者,下面就是一个例子。医生:您哪不舒服?患者:我手麻。医生:哪只手?患者:就这手(举了举右手)。医生:麻多久了?患者:好久了。医生:到底有多久?是几天、几个月、还是几年?患者:哪有那么久,哪能有几年呀。医生:是几个月吗?患者:也没那么久。医生:几天?患者:您别着急呀,您听我给您详细说怎么回事啊。那天我牵着我们家小四(猜想可能是宠物小狗)出去遛弯。走半道碰上一熟人,跟我站在路上聊天儿。小四不干了,往前挣,我没拽住,它就跑了。我怕马路上的车压着它,就去追它。结果这只脚没抬起来,在地上绊了一下,差点摔倒,幸亏被人扶住了,要不非栽那儿。后来我又带着小四往回遛,哎,我当时觉得这手怎么麻了,不过也没太理会,心说过会就好了,没准是刚才一着急急出来的。这都过了好些天了怎么还麻呀,后来是老伴一劲儿的催我来看病,我才来的。医生:那您到底是哪天遛的弯呢?患者:我天天早上遛弯呀。医生:我是问您手麻的那天是哪一天?患者:(想了好一阵)好像是上上礼拜天吧。医生:(算了算天数,然后在病历本上写:“右手麻木8天”)。您除了右手麻还有哪儿不舒服?患者:我就是来看手麻的呀,您给我开点儿治麻木的药。医生:您没有其他不舒服了?患者:我这边腿和脸也麻。医生:那您是右半身都麻呀?患者:(想了想)嗯,是。医生:您刚才怎么不说脸和腿也麻呢?患者:我手麻的最厉害呀,别的地儿有点儿麻不碍事的。医生:您有没有感觉胳膊或者腿没劲呢?患者:没大觉得,可我老伴说我走路不大对劲,两边不一样了,说我这边腿有点拖(指右腿)。医生:老伴还说您什么了?患者:还说我有点大舌头。医生:您老伴是什么时候发现您大舌头了?患者:就是那天遛弯回来呀。医生:您那天追小四的时候有没有觉得腿没力气呀?患者:您这么一说我想起来了,要不我怎么会差点摔了,右腿是有些没劲,不过我都没当回事。医生重新写下:“右侧肢体麻木无力伴言语不清8天”。上面这段对话来来往往用了7-8分钟,医生才弄清患者的主要症状和发生的时间,如果这位患者听力有些问题,那可就需要更长的时间,下面还要询问既往病史以及查体等一系列工作,诊室外面还等待着许多患者,无论医生心里作何感想,此时也只有尽可能的加快后面的速度。曾经读过一位网名“金葡萄”的短文,他描述了这样的情境:“当您选择了就诊于三级甲等医院的时候,您也就选择了挂号难和看病难。同时意味着其他的病人也同样面临挂号难和看病难的问题。为了尽可能缓解这些问题,一位医生会在出诊时间内看尽可能多的病人,特别是专家,有可能今天额定的挂号量是看20位病人,但是通常会因为各种情况而加号到30甚至40个。如果上午的门诊是30人,从早上8点看到12点,共4小时,中间没有喝水上厕所的时间,那么平均接待每位病人的时间是4×60/30=8分钟。不错,这就是您凌晨爬起来,裹着军大衣在医院挂号室门外的寒风中等了三个小时以后挂上号,又从上班起等了3小时以后换来的就诊时间,8分钟是平均值。还不够准确,这8分钟并不是您坐在诊室内和医生交流的时间,在形成初步诊断以后,医生会给您安排一些检查,大多数是当天就能够完成的,所以您拿着化验单检查单做完检查以后回到医生那里,还要再给他看结果。”这样看来倾诉和倾听是一对矛盾,一方面是患者需要倾诉,医生应该倾听;另一方面,倾诉需要时间,而平均分给每个病人的就诊时间是有限的,因此倾听的时间是有限的。为了完成繁重的医疗工作,医生不得不去打断他认为与疾病诊断无关的倾诉。这一对矛盾如何解决?看病的过程实际上是病人和医生相互沟通,借助医生的专业知识共同与疾病抗争的过程,因此,“沟通”是治疗疾病的前提。沟通中包含着患者的倾诉和医生的倾听。如果说“学会倾听”是一名医学生成长为医生的基本功。那么“学会倾诉”就是提高看病效率,协助医生诊治疾病所需要的基本知识。倾听需要学习,倾诉同样需要学习。因为看病真的不是一件简单的事情,除了挂号难,当您坐在医生面前时,还需要预先做些准备:1. 当您告诉医生因为什么症状来就诊时,紧接着就要说清楚发生的时间。如果时间久远记不清楚也要有个大概的范围,例如:头晕3-5年。头痛2-3个月。不要接下来回答“很久了”,好长时间了,记不清了,否则医生会反复与您核实时间,这样必定会耽误不少时间。2. 最好按照时间顺序叙述疾病的发生和变化过程,切忌东一榔头、西一棒子,想到哪说到哪。否则只会把医生搞晕,甚至影响正确的判断。有时是因为紧张忘记要说的事情或发生的时间,来看病之前先平静地回忆一下,把出现的症状与时间的关系、病情的发展变化扼要记录下来,绝对是个好办法。3. 曾经患过的疾病也要告诉医生,不要主观地认为两者没关系,让医生去判断是否有关。做过的检查最好带着,有的病人记不清楚检查的项目和结果,就按照自己的想象向医生描述,常常会错误百出。用过的药可能引起了过敏或者其他不良反应,如果不能准确说出是什么药,要把药的盒子或说明书带来,或者把药名写下。只是向医生描述:“蓝色的盒子”、“白色的药片”,是难以判断的。因为即使同一种药物,不同的药厂会有不同的包装,白色的药片更是数不胜数。如果每位患者都能了解这些,在看病之前做些准备,进入诊室后正确的倾诉,会节省很多时间,甚至可能减少一些不必要的检查和就诊的次数,更有利于正确的诊断和治疗。前面所举的例子可能就变成这样的对话:医生:您哪不舒服?患者:我右手麻了8天了。医生:.您是怎么发现右手麻的?患者:那天早晨出去遛狗,追狗时差点摔倒,被人扶住了,接着就觉得手麻。医生:您还有其他不舒服吗患者:脸和腿也有些麻,但很轻,我觉得不碍事。医生:除了麻,有没有无力?患者:我觉得没什么,可老伴说我这些天走路不大对劲,右腿有些拖,说话大舌头。简短的几句对话,医生已经形成了清楚的诊断思路,可以把重点放到鉴别诊断、检查和治疗上了。了解和学习了这些方法,再去看病时医患沟通一定会更加顺畅。原文发表在《中老年保健》杂志2013年第2期